INTEGRALIDADE: REALIDADE OU UTOPIA?

Enoghalliton de Abreu Arruda

Enfermeiro, Licenciado em Ciências Biológicas – UNIG

Especialista em Saúde da Família – Faculdade Redentor

Pós-graduando em Planejamento Educacional e Docência do Ensino Superior – ESAB

Praça Marechal Deodoro, n 118 – CENTRO, Pirapetinga – MG

Tel.: (32) 3465-1794

enoghalliton.arruda@hotmail.com

Resumo:

O movimento da reforma sanitária trás consigo inúmeras mudanças tanto conceitual e organizacional para o setor da saúde, conceitos como o da integralidade aparece como uma das bandeiras levantadas por este movimento, que, no entanto tem sua efetivação influenciada ou até comprometida de acordo com a política, economia e até mesmo história da formação de alguns profissionais da saúde. Tentativas governamentais vem buscar através desse conceito de integralidade se aproximar das comunidades, investir na atenção básica e na qualidade do atendimento, o Programa Saúde da Família e o QualiSUS podem ser apontados como uma dessa tentativas. O trabalho exposto apresenta uma pesquisa de cunho bibliográfico sobre a construção do movimento da reforma sanitária e do conceito de integralidade, apontando os desafios para sua “efetivação” ou sua “aparente efetivação”.

Palavras chaves: reforma sanitária – integralidade implementação.

ABSTRACT:

The sanitary reform movement brings with itself countless changings conceptual as well as organizational to the health area. Concepts such as integrality appears as one of the mottos raised by this movement, which however has its effectivation influenced or even pledged according to politics, economy and, likewise, the history of the formation of some health professionals. Through this concept of integrality, governmental attempts are made intending to come near to the community, to invest in the basic attention and on the quality of the attendance. The Family Health Program and the Qualisus can be appointed as some of these attempts. The present work proposes a research of bibliographic character about the building of the sanitary reform movement and of the concept of integrality, indicating the challenges to its “effectivation”  or  “apparent effectivation”.

Key – words: sanitary reform – integrality:implementation.

INTRODUÇÃO

O objetivo deste trabalho é realizar uma pesquisa bibliográfica sobre, os conceitos de integralidade e como a temática surge através do movimento de reforma sanitária e buscando correlacionar esses conceitos com os interesses políticos de classe que durante alguns momentos da história do setor da saúde tornam a temática distante da prática das instituições.

O desenvolvimento de um sistema de saúde que contemple as necessidades da população é um desafio permanente para todos os países. Definir os seus princípios, diretrizes, autonomia de gestão, cobertura, nível de participação do Estado, integração do sistema e outros, são elementos que vem sofrendo modificações ao longo da construção desses sistemas em busca de maior efetividade, eqüidade e satisfação dos usuários (Mendes, 1998, 1:19). No entanto, desde a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata, em 1978, foi recomendada a organização dos sistemas de saúde a partir da Atenção Primária, adotada por alguns países como uma das principais estratégias para se alcançar a meta estabelecida pela Assembléia Mundial de Saúde, em 1979, de “Saúde para Todos no ano 2000″ (Mendes, 2002), mas ainda não atingida.

1 O PROCESSO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA

No Brasil é preciso considerar dois aspectos iniciais para compreender melhor o processo de reforma sanitária. Em primeiro lugar, nas duas últimas décadas ocorreram no país profundas mudanças, resultado da consolidação da democracia dado a relação intrínseca entre políticas sociais e distintos contextos políticos e econômicos. O setor da saúde é fundamentalmente influenciado no âmbito da economia devido às transformações estruturais decorrentes das políticas de ajuste; quanto no âmbito sócio-político. O segundo aspecto refere-se ao alcance da reforma sanitária proposta, que visava alterar de forma considerável uma estrutura setorial consolidada durante décadas e particularmente no período ditatorial.

O modelo de desenvolvimento econômico implantado no país a partir da década de 50 registra inicialmente um grande dinamismo em termos de capacidade de acumulação e crescimento industrial o que no final da década de 60 começa a dar sinais de enfraquecimento, culminando em crise de alto impacto social na década de 70. A crise dos anos 70 é fruto de mudanças na economia internacional, tanto pelo choque do petróleo quanto pela retração das importações e do investimento internacional nas economias latino-americanas. Como resultado dessa crise no Brasil, observa-se a queda de exportações, agravamento da recessão econômica, crescimento da dívida pública e, em especial, taxas crescentes de inflação. Os impactos negativos do endividamento externo e as finanças públicas assumem o papel de variável de ajuste e recai sobre o Estado. Contudo, o setor privado mantém suas margens de lucro, apesar da perda de dinamismo interno da economia. A palavra privatização surge então como a solução de ajustes do Estado.

O regime militar, que tinha no crescimento econômico uma de suas bases de sustentação, perde legitimidade, agravada ao final dos anos 70 pela revitalização da sociedade civil e dos ideais de democracia. Inicia-se, assim, um longo e complexo processo de transição à democracia, que percorrerá ainda toda a década de 80.

É nesse contexto de democratização que se formam as estratégias de mudança no setor saúde, visando à formação de um sistema de saúde público, universal e democrático. A proposta da reforma se fortalece nos movimentos sociais e entre organizações da sociedade civil, e suas estratégias são em parte adotadas pela burocracia governamental do setor.

A proposta de reforma sanitária cresce apesar do alcance das mudanças pretendidas e da permanência da elite conservadora no poder. Como a elite conservadora não tinha um projeto alternativo à ditadura, assume como seu, não só o projeto de democracia como também o resgate da chamada dívida social. Essa situação se altera quando o primeiro governo civil eleito diretamente após a ditadura – o presidente então eleito Fernando Collor alcança o poder. Apoiado pelos conservadores, este governo inicia a implantação da proposta liberal-privatizante e opõe-se ao crescimento dos investimentos na área social. O que o presidente Fernando Henrique Cardoso, mais tarde trata de aprofundar pelos dois governos seguintes.

A reforma sanitária construída através da intervenção concreta dos atores em seu processo de formulação e implementação, procura alterar, diante dessa conjuntura política e social, a estrutura organizacional, institucional e de poder do setor e pela primeira vez na história do país, possibilitar o acesso de parcelas significativas da população no rol de beneficiários de bens sociais através do direito, sem as exigências de contribuição prévia ou de subserviência características do clientelismo.

Considerando essa trajetória a histórica das políticas sociais no país e suas particularidades econômicas e políticas nas últimas décadas, descreve resumidamente a seguir a trajetória histórica da construção dessa reforma.

1.1 – ANTECEDENTES HISTÓRICOS

A intervenção estatal da assistência médica no Brasil inicia-se na década de 20 com a promulgação da primeira lei que normatiza a organização da prestação de benefícios previdenciários. A partir de então, são criados as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAP) para assalariados do setor privado. O decreto-lei n° 4682/23 cria a primeiro CAP dos ferroviários, entidade pública com larga autonomia com relação ao Estado. Instituídas como um contrato compulsório, organizadas por empresas, geridas através de representação direta dos empregados e empregadores, tendo finalidade puramente assistencial (benefícios em pecúnia e prestação de serviços) e com recursos tripartites: contribuição compulsória de empregados e empregadores e da União.

“O Estado institui, em tese financia em parte, e normatiza essa modalidade de seguro social, mas não participa diretamente de seu gerenciamento”. (Cohn, 2002)

As formações dos IAPs – Institutos de Aposentadoria e Pensões – que institucionalizam o seguro social fragmentado as classes urbanas por inserção nos setores da atividade econômica, na década de 30 são transformados em autarquias, sendo geridos pelo Estado, continuando com o mesmo financiamento tripartite, com a diferença marcante  de a contribuição patronal passa a ser calculada, como a dos empregados, sobre o salário pago.

Em 1960, é promulgada a Lei Orgânica da Previdência Social, que reafirma as especialidades preferenciais das tarefas a cargo da Previdência Social e do Ministério da Saúde, e referenda a situação de fato dos serviços vinculados ao ministério da Saúde estar contemplados também a assistência médica individual. Estabelece-se, então uma divisão social do trabalho entre os Ministérios da Previdência e Assistência Social (criado em 1974) e da Saúde (que data de 1953). O primeiro destina-se à população formalmente inserida no mercado de trabalho, e os serviços públicos vinculados aos outros ministérios, às populações de mais baixa renda, excluídas do setor formal da economia.

Tal diferenciação com relação à seletividade da clientela assistida por esses Ministérios consolida uma concepção da assistência médica como um direito contratual, compulsório contributivo, contraposta à assistência médica – pública e filantrópica – para a população carente.

A partir de meados da década de 60, em especial com o regime autoritário iniciado em 1964, o Estado brasileiro sofre uma série de transformações frente o papel que assume no processo de industrialização e desenvolvimento econômico do país.

A administração estatal é reorientada para atender à crescente intervenção do Estado tanto no campo da economia quanto nas políticas sociais, que adquirem maior importância na agenda governamental. Desde então, o Estado vem expandindo sua responsabilidade na área de saúde, tanto em termos de provisão de serviços como de clientela atendida (Draibe, 1990).           Essa reorientação adotada pelo governo militar assume um formato bastante particular em termos institucionais, considerando que na ditadura os canais de participação social são anulados e os processos decisórios são centralizados em nível Federal deixando de fora as outras instâncias governamentais como os estados e os municípios. O que permite o aparato burocrático se expandir de forma desordenada, gerando uma multiplicidade de órgãos que acabam por superpor funções em uma estrutura institucional de alto custo, difícil controle administrativo e baixa resolutividade.

As estruturas dos IAPs, convivendo com as estruturas das CAPs permanece até 1966, quando então é unificado todo o sistema previdenciário no Instituto Nacional de Previdência Social, INPS – (Decreto 72 de 21/11/66). A cobertura previdenciária é então ampliada, ainda que restrita a determinadas categorias profissionais do mercado formal, permanecendo, assim, a lógica de segmentação da clientela. Ficam excluídos os trabalhadores rurais, empregados do setor informal e os trabalhadores autônomos.

Essas transformações contribuem para a configuração de um modelo de atenção à saúde cujas características centrais serão alvo de mudanças no processo da reforma sanitária.

O Ministério da Saúde, também desenvolveu programas de extensão de cobertura através de serviços básicos, mas se mantiveram sob caráter experimental, implementados apenas em alguns municípios ou regiões específicas do país. Ainda que sob a condição de projetos pilotos, contribuíram para fortalecer esse tipo de proposta ao interior da burocracia estatal, assim como para ampliar o quantitativo de unidades da rede ambulatorial pública.

1.2 – A PROPOSTA SANITÁRIA

Num contexto de esgotamento político do regime autoritário e de crise, a democratização renasce como principal mobilizador da luta pela reestruturação da sociedade brasileira. Inúmeras demandas sociais acumuladas são colocadas em pauta neste momento que não foram atendidas no período autoritário; dentre elas a atenção à saúde. O movimento sanitário passa a associar democracia e saúde como estratégia central de seu projeto, e defende uma atenção à saúde efetiva, no entanto para isso acontecer dependia de um sistema de saúde democrático, viável somente em um regime democrático.

O movimento tem, assim, como princípios o reconhecimento da saúde como direito universal a ser garantido pelo Estado através de um sistema de saúde universal e equânime. Para alcançar esses princípios, o movimento adota uma estratégia política que incluía duas frentes: a organização social pela defesa desses princípios e a reforma da organização do sistema desde dentro do aparato institucional do setor. É nessa última frente que as propostas do movimento encontrarão as medidas racionalizadoras de saneamento do sistema adotadas pela previdência durante a década de 80 e que farão do aparato institucional do Estado autoritário uma arena de formulação e implementação da reforma sanitária.

As propostas do movimento sanitário para a reorganização do sistema visavam a: reestruturação do financiamento para ampliar a base de recursos para além da folha salarial; reorientação das relações entre o setor público e privado para reverter o processo de privatização e instituir formas de controle público sobre o setor privado; uma maior autonomia decisória e financeira para estados e municípios; e constituição de instâncias de participação social na formulação e execução das políticas. Essas propostas passam a fazer parte da agenda de discussões da burocracia previdenciária, o que permite que as medidas racionalizadoras venham acompanhadas de um importante componente de democratização do sistema.

As políticas adotadas para superar a crise da previdência social somadas ao intenso movimento social em saúde da década de 80 tornam-se variáveis fundamentais no processo da reforma. No entanto, com a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, a reforma se apresenta pela primeira vez em uma política strictu sensu. A 8ª Conferência Nacional de Saúde é marcada pelo somatório de todo um processo de organização e desenvolvimento de representantes das principais instituições que atuam no setor, além de representantes da sociedade civil, grupos de profissionais e partidos políticos. Devido a essa ampla participação a distinguiu das Conferências anteriores e fez dela um marco no processo de reforma sanitária.   São consolidados, em seu documento final os princípios e propostas da reforma, que seriam posteriormente apresentados e defendidos pelo movimento sanitário junto à Assembléia Nacional Constituinte, responsável pela elaboração da Constituição a ser promulgada em 1988.

A correspondência dessa concepção, no plano do financiamento, aponta para a constituição de um Orçamento Único e Integrado – o Orçamento da Seguridade Social –, assegurando a cada área à autonomia na gestão de seus recursos; e, como disposição transitória, a garantia da destinação mínima de 30% para a saúde. O Orçamento da Seguridade é composto por uma diversidade de fontes financeiras referentes à: arrecadação fiscal; contribuições sociais, dentre elas a contribuição sobre faturamento; e lucro e contribuições de empregados e empregadores a partir de percentual que incide sobre a folha salarial.

• Criação de um sistema único de saúde responsável pelo conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público.

O papel do setor privado é estabelecido, em que o mesmo pode participar do sistema em caráter complementar, através de contrato de direito público. No entanto é prerrogativa do poder público a regulamentação, controle e fiscalização dos prestadores de serviços. Cabe ao Ministério da Saúde o comando do sistema e as ações médicas – assistenciais saem do âmbito previdenciário e são a ele incorporadas, superando a dicotomia institucional que anteriormente caracterizava o setor.

• De acordo com o texto constitucional, a saúde deve ser garantida mediante políticas econômicas e sociais, considerando os fatores determinantes do processo saúde-doença. O Sistema Único de Saúde deve organizar-se de forma a prestar um atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo da assistência em outros níveis. Portanto, as ações de promoção, prevenção e recuperação devem ser articuladas, tendo o perfil epidemiológico da população como base para o estabelecimento de prioridades. A estrutura de prestação de serviços deve ser ordenada de forma hierarquizada em níveis de complexidade crescentes, assegurando à população o acesso universal a todos os graus de atenção. A hierarquização é operacionalizada através de mecanismos de referência e contra-referência, do nível de menor para o de maior complexidade de atendimento, garantindo o retorno do paciente ao serviço de origem.

• São constituídos Conselhos de saúde em nível Federal Estadual e Municipal de composição paritária entre representantes de usuários do sistema, profissionais e gestores enquanto canais de democratização do processo de formulação e implementação das políticas de saúde. Também as Conferências de Saúde (de âmbito Nacional, estadual e municipal) constituem espaços de participação social e de formulação de propostas para o setor sendo realizadas com periodicidade definida.

• A descentralização constitui eixo fundamental da reforma, uma vez que redimensiona as atribuições próprias a cada esfera de governo. O sistema deve ser unificado em rede, ou seja, interligado em serviços pertencentes às diferentes esferas de governo, que atendam aos pacientes de forma referenciada e de acordo com o nível de complexidade exigido. A disposição do sistema numa rede hierarquizada e regionalizada impôs a constituição de fóruns de gestores pertencentes a diferentes níveis de governo, fortalecendo o papel dos gestores municipais, que ganham relevância nesse processo. São formadas, assim, Comissões tripartites compostas por gestores federais estaduais e municipais e comissões bipartites, por gestores estaduais e conjunto de gestores municipais.

O Congresso Nacional, mesmo antes do processo constituinte, já representava uma arena importante de debates para o setor da saúde, em especial através da Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados, em que o movimento sanitário conquistou espaço para apresentação e discussão de propostas não hegemônicas (Neto, 1997). Essas disputas se acirraram no processo constituinte, já que a Constituição iria supostamente redefinir as prioridades nacionais após muitos anos de autoritarismo.

A partir da 8ª Conferência, os atores procuraram fortalecer suas posições e garantir seus interesses frente às proposições já claras dos interesses adversários. A Comissão Nacional de Reforma Sanitária, estabelecida após a 8ª CNS para a sistematização das propostas e, mais ainda, o Congresso Constituinte, foram arenas centrais dessas proposições, que variavam principalmente em torno ao papel do Estado na prestação da assistência. De forma geral, pode-se identificar três grandes setores e projetos que se confrontaram, e que, por sua vez, obviamente continham grupos diversos ao seu interior (Neto, 1997):

• um setor composto por sindicatos, associações profissionais, conselhos federais e entidades ligadas ao “movimento sanitário” que defendiam o projeto de reforma definido na 8ª CNS.

• entidades ligadas à prática liberal da iniciativa privada que tinham como proposta comum à reação contrária a qualquer perspectiva estatizante, mas que se distinguem uma das outras dependendo dos interesses particulares de seus subsetores. Ao setor privado voluntário interessava a privatização do sistema e total independência do Estado, com a garantia de captação de recursos sem intermediação estatal.

• a representação máxima da burocracia estatal expressa nas propostas apresentadas pelos ministros da Saúde e Previdência e voltada para garantias particulares de seus ministérios. As diretrizes constitucionais, em larga medida, expressaram os conflitos existentes, em especial às medidas deixadas para a legislação regulamentar. Assim, os interesses não atendidos na Constituição retornariam na implementação da reforma.

1.3 – A IMPLEMENTAÇÃO DA REFORMA

O componente jurídico-legal da Reforma Sanitária brasileira está fundamentado na prerrogativa pública de normatização, fiscalização e controle das ações relativas às condições de saúde. É composta pela Constituição Federal de 1988, a Lei Orgânica da Saúde (Leis 8080/90 e 8142/90), as constituições estaduais (1989) e as leis orgânicas municipais (1990).

A Lei Orgânica da Saúde (Leis 8080/90 e 8142/90) contém as atribuições e principais diretrizes organizacionais do Sistema Único de Saúde – SUS que, com a Constituição, passa a denominar o conjunto de ações e serviços de saúde prestados pelo poder público em todo o território nacional. A operacionalização do Sistema Único de Saúde é orientada pelas Normas Operacionais Básicas (NOBs), editadas pelo Ministério da Saúde em 1991, 1992, 1993 e 1996. A regulamentação dos princípios constitucionais refletiu desde o início os conflitos surgidos no processo constituinte. Em se tratando de legislação com maior detalhamento, as negociações foram ainda mais difíceis que levaram à permanência de indefinições e mesmo ambigüidades. Entre elas, destaca-se a indefinição do papel e responsabilidades dos diferentes níveis de governo. A Lei Orgânica – 8142/1990 dispõe sobre as transferências de recursos do governo federal, mas permanece indefinida quanto às responsabilidades das diferentes agências e níveis governamentais, o que cria superposição de algumas ações e hiatos em outras. Outra limitação importante foi à legislação se restringir quase totalmente ao setor público próprio. Nem a Constituição de 1988, nem a Lei Orgânica da Saúde incluem dispositivos reguladores do setor privado, ainda que reconheçam a prerrogativa pública na fiscalização e controle das ações de saúde. Por outro lado, o SUS se restringe às atividades dos órgãos e instituições públicas ou contratadas pelo setor público. O setor privado voluntário fica, assim, restrito à regulação de suas instituições mantenedoras ou, no caso das empresas comerciais e seguradoras.

Mesmo com o INAMPS o SUS é iniciado, com a implantação do Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS e do Sistema de Informações Ambulatoriais – SAI/SUS e o credenciamento universal dos serviços públicos como provedores de serviços contra pagamento de serviços prestados, sem a necessidade de contrato ou convênio com o órgão federal (Carvalho, 1997).

A partir de 1993, a implementação do SUS toma novos rumos. O INAMPS é extinto e o processo de descentralização assume novo formato. O Ministério da Saúde assume mais claramente a defesa do SUS.

Em 1993 é promulgada a Norma Operacional Básica – NOB 93 – do SUS, onde o Ministério da Saúde regulamenta o processo de descentralização da gestão das ações e dos serviços de saúde. Nesse documento, ficam estabelecidas a gradualidade e a flexibilidade do processo de descentralização, liberdade de adesão das unidades federadas em termos da condição de gestão que lhes fosse conveniente. Definem-se as atribuições dos diferentes níveis de governo, cabendo ao nível federal a formulação de políticas nacionais e a regulamentação do SUS no âmbito nacional, a cooperação técnica e financeira a estados e aos municípios, a regulação das relações público/privado e da atividade privada, entre outras. Aos estados cabe o planejamento no nível estadual, visando à regionalização e hierarquização da rede, além da supervisão e da cooperação técnica e financeira aos municípios, dentre outras atribuições. Aos municípios são atribuídas a provisão e prestação das ações e dos serviços de saúde e o planejamento da saúde no âmbito municipal (Ministério da Saúde, 1993).

O peso de um ideário defensor da participação da iniciativa privada nas atividades tradicionalmente públicas já havia gerado, mesmo antes da edição da medida provisória que instituía as organizações sociais (Medida Provisória nº 1591-1 de 11/97), a criação de um modelo de atenção terceirizado na cidade de São Paulo. Posteriormente, os estados do Rio de Janeiro, Tocantins, Roraima e Bahia terceirizaram, com características e abrangência diferenciadas, a gestão de serviços de saúde (Brasil, 1998).

Do ponto de vista da estrutura do sistema de saúde, a grande mudança trazida pela regulamentação da Lei 9656/1998, sem dúvida foi o papel do Ministério da Saúde na regulação das empresas e planos privados. Cabe agora ao Ministério o poder regulamentador sobre o setor, papel antes desempenhado pelo Ministério da Fazenda através da Superintendência de Seguros Privados – SUSEP e que se limitava ao controle de preços e equilíbrio financeiro das seguradoras. Contudo, essa regulamentação é transposta para uma agência criada especificamente para este fim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A criação de agência reguladora independente foi também adotada no caso da vigilância sanitária, com a criação, no ano de 1999 (Lei 9782), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, autarquia que substitui a Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária. Diferentemente dos planos e seguros, sobre os quais não havia nenhuma interferência do SUS, no caso da vigilância está definida a competência das diferentes esferas de governo, assim como prevista e iniciada a descentralização das ações. No entanto as atividades da Agência dirigem-se principalmente à área de controle da produção e comercialização de medicamentos, em especial com a regulamentação de Lei sobre medicamentos genéricos (Lei 9787).

1.4 – TENSÕES NO PROCESSO DA REFORMA

Os estados permaneceram aquém dos municípios no processo de descentralização. A indefinição de seu papel no sistema gerou superposições de ações em algumas áreas e déficit em outras. Com a NOB 96, alguns estados avançaram em seu papel de coordenador da hierarquização dos serviços e da municipalização, mas a maioria se mantém em posição indefinida. Isso obviamente facilita a manutenção do poder de distribuição de recursos entre municípios nas mãos das secretarias estaduais, restringindo a interferência das bipartites e da alocação técnica e favorecendo a alocação política de recursos.

Um resultado não previsto da descentralização é o surgimento de modalidades de gestão do sistema que repassam ao setor privado a assistência médica. Embora existam exemplos de aplicação dessas modalidades em experiências internacionais, elas em geral fazem parte de uma estratégia de reformulação geral do sistema. No caso brasileiro, elas parecem ser o exemplo mais evidente dos conflitos entre os princípios da reforma sanitária e os princípios de privatização da assistência à saúde. Elas se conformam ao interior do SUS, com recursos do SUS e contrariamente às instâncias diretoras da política de saúde. O conflito de poderes aí (no caso entre o Ministério da Saúde/Conselho Nacional de Saúde e os governos estaduais ou locais) apenas reflete a persistência de lógicas diversas para o enfrentamento da proteção à saúde. A inclusão dessas modalidades ainda não permite a conclusão de que há uma estratificação do sistema, até porque a visibilidade maior para o usuário parece ser a mesma que resulta de um sistema que segue as regras do SUS e contou com investimentos em recursos materiais e humanos e melhorias na gestão. Ou seja, houve uma melhoria imediata no acesso aos serviços, além de uma melhoria no atendimento e instalações, como identificou recente estudo sobre o PAS de São Paulo (Cedec, 1997). Essas experiências demonstram uma nova organização do setor privado, ainda pouco conhecida. São organizações médicas mais modernas do ponto de vista gerencial, que investem em uma nova forma de relacionamento com o setor público. Não mais como provedoras proprietárias de estabelecimentos autônomos, mas como gerenciadoras dos serviços providos pelo próprio Estado. Em verdade, a diversificação e crescimento do setor privado pode ser um limitador de fato à expansão da reforma, não somente no sentido da reversão da histórica dependência que o setor público guarda com os provedores privados na oferta de serviços, mas na dificuldade de implementação dos princípios de equidade e integralidade, que transcendem à assistência médica e dependem de rigorosa regulação, e, portanto, de extensiva pactuação. A regulamentação do setor privado voluntário, embora avançada em relação à situação anterior, restringe-se aos aspectos elementares de direito dos pacientes/consumidores, não apontando para mecanismos de integração com o sistema público. Os interesses desse setor são claramente definidos em sua função “supletiva”, quando lhes são cobrados compromissos com respeito à equidade na atenção. A par dos interesses desses setores mais modernizados, permanecem os interesses dos provedores tradicionais e dos setores fornecedores de serviços e suplementos, sabidamente utilizadores de recursos pouco transparentes de negociação de interesses. Além disso, há os setores de equipamentos e medicamentos, monopolizados e internacionalizados, cuja dinâmica é parcamente controlada pelas autoridades de saúde. Também permanece sem uma política clara toda a área de recursos humanos do SUS. A unificação do sistema e a descentralização de pessoal geraram diferenças salariais inadmissíveis para serviços iguais. Fora isso, os salários são muito baixos e ap style=”text-align: justify;”s condições de trabalho, ruins. É evidente que os interesses dos próprios profissionais de saúde em relação à reforma não são homogêneos e dentro das diferentes categorias não há consenso quanto à efetividade dos ganhos com a implantação do SUS. A falta de diretriz para os recursos humanos só agrava a já frágil estrutura organizacional no setor. A diretriz de um financiamento estável e condizente com o aumento das responsabilidades estatais foi o ponto de maior tensão da reforma e poder-se-ia supor que neste caso o SUS tenha operado alguns milagres. O governo federal impôs à área da saúde concepção contrária aos preceitos constitucionais e legais ao limitar repasses e reconhecer como seus os recursos que, em verdade, são do setor e, portanto, dos três níveis de governo. Há uma evidente limitação da esfera setorial na definição dos recursos para o setor. Nas conjunturas de maior ameaça à reforma, a necessidade de defesa de seus princípios criou quase uma estratégia de barricada, onde o sistema era defendido, mesmo em condições precárias. A notória cisão entre todas as autoridades de saúde e as diretrizes de financiamento restritivo e eventuais propostas contra reformistas do governo, curiosamente, criou vínculos entre aquelas autoridades e os atores defensores da reforma, possibilitando soluções “por detrás das barricadas” que mantivessem a implementação da proposta. Obviamente, isso gerou uma necessidade ainda maior de negociação, servindo como impulso para a institucionalidade das instâncias de pactação do setor e fazendo com que a área de saúde apresente hoje a estrutura de poder mais dinâmica e democrática dentre todas as áreas sociais. Como resultado da descentralização aliada ao baixo financiamento federal, os investimentos municipais aumentaram, mas permanece baixa a participação da grande maioria dos estados no financiamento e coordenação das ações e serviços. Isso torna localizados os resultados, criando disparidades que geram desigualdades na assistência entre distintas regiões e cidades por vezes bem próximas. A obrigatoriedade de repasse de parcela mínima do orçamento, ainda não regulamentada, deixa a critério das prefeituras e estados o investimento no setor, penalizando com excesso de demanda as localidades que oferecem melhores serviços. Do ponto de vista dos recursos federais, contudo, há uma melhor distribuição entre as regiões, devido à predominância cada vez maior da lógica técnica de alocação sobre a clientelista (Ribeiro e Costa, 1999: p 13). A mudança do modelo de atenção, outro desafio da reforma, só recentemente e de forma ainda parcial vem sendo enfrentada. Embora a reforma sanitária tenha partido de uma profunda crítica à organização social da prática médica, apontando para a reordenação do modelo assistencial, este elemento deixa de orientar o conjunto de propostas durante sua implementação. A ênfase no plano jurídico-institucional e na reorganização do setor fez com que fosse subsumida a reformulação das práticas. Apesar das possibilidades que criam, os programas específicos de atenção básica, estimulados pelos recursos específicos da NOB 96, são obviamente limitados para tarefa tão complexa. Pode-se aprender com a reforma psiquiátrica, que fez da mudança de práticas o caminho para a mudança institucional, tendo sido esta, inclusive, a condição para seu sucesso até aqui. Todas essas tensões são sentidas na ponta da linha pelos usuários, através dos serviços de baixa qualidade e atendimento precário. É bem verdade que várias são as localidades e serviços que alcançaram melhorar de forma substantiva o atendimento, conforme identifica recente pesquisa do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde, por meio da qual os usuários de fato do SUS consideram bom o atendimento e qualidade dos serviços (Conass, 1998). Contudo, é provável que essa qualificação se deva em grande parte às dificuldades de entrada no sistema, já que nenhum especialista sugeriria que o atendimento eficiente e de qualidade sejam a regra no sistema.

O texto da Constituição brasileira afirma ser dever do Estado garantir “o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde para sua promoção, proteção e recuperação”. Nesse mesmo texto, o que se chama de integralidade aparece como um dos princípios do SUS: “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”. A seguir serão abordadas no capítulo 2, como se dá esse atendimento tomando a noção de integralidade como princípio desse acesso universal e igualitário, e traçando um paralelo com o Programa Saúde da Família e o QualiSUS.

2 – A INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE

2.1 – Trabalhando o conceito de INTEGRALIDADE

A integralidade da atenção à saúde é um dos princípios fundamentais de vários sistemas de saúde dos países desenvolvidos, tais como o Sistema Nacional de Saúde Britânico (NHS), o sueco, o canadense, o alemão, assim como sistemas latino-americanos, como a Costa Rica, Cuba, Brasil e Colômbia, apenas para citar alguns. Entretanto, não existe clareza conceitual na literatura sobre esse princípio e, em muitos países, não se consegue operacionalizá-lo de forma satisfatória. Em nível internacional, o termo integralidade na saúde aparece na literatura anglo-saxônica como comprehensive care ou comprehensiveness, e globalité, na francesa, e corresponde ao provimento de serviços de saúde para as famílias, contemplando desde a prevenção até a reabilitação e assegurando a atenção contínua segundo necessidades (Giovanella, 1999:4, a partir de Snoke & Weinerman, 1965 e Novaes, 1990).

Nos anos 80, em meio às idéias neoliberais que pregavam um Estado “enxuto”, a integralidade aparece como um diferencial no Brasil, com a proposta da construção de um Sistema Único de Saúde (SUS) que contemplasse as ações de saúde de forma integrada e articulada entre os diferentes níveis do sistema.

Segundo o texto constitucional, percebe-se que no SUS a integralidade aparece como uma das diretrizes fundamentais. Art.198. As ações e serviços de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

  • descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
  • atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuizo dos serviços assistênciais;
  • participação da comunidade. (Constituição Federal do Brasil, 1988)

O autor Mattos (2001), percebe a integralidade como uma característica ampla e rica em diferentes sentidos destacando três grandes grupos de sentidos: o primeiro que estaria relacionado às práticas dos profissionais de saúde, independentemente se públicos ou privados, no sentido de uma visão integral por parte dos profissionais em relação às necessidades dos indivíduos, famílias e comunidades; o segundo que se refere a elementos da organização de serviços e os processos de trabalho dos profissionais de saúde; e, por fim, o terceiro grupo que estaria relacionado às respostas governamentais aos problemas de saúde da população como política setorial, promovendo a organização do sistema de saúde.

O modelo flexneriano, fragmentado e reducionista, ressaltava os aspectos biológicos do ser humano em detrimento dos aspectos psicológicos e sociais. Esse modelo permitiu o aprofundamento do conhecimento em diversas áreas, mas ao reduzir o objeto, ganhou em profundidade, porém perdeu em amplitude.

A necessidade de se resgatar a percepção do todo e assim, melhor atender às necessidades da população, desencadeou o movimento da Medicina Integral. Flexner destacava que o ensino médico deveria se dar no ambiente hospitalar, nas enfermarias; já a Medicina Integral enfocava a necessidade de que o ensino ocorresse no ambiente ambulatorial e comunitário, possibilitando o conhecimento do contexto de vida do usuário e aproximando o aluno de uma visão mais integral do indivíduo e de suas condições de vida. Na realidade esse movimento da medicina visava uma reformulação do currículo das escolas médicas, pois identificava essa fragmentação como originada do processo formador do médico e não de suas práticas ou processos de trabalho.

Importantes debates foram travados no campo da saúde coletiva e da medicina comunitária em busca de valores a serem sustentados pelos profissionais de saúde em termos de suas práticas. A integralidade então passa a ser um valor a ser sustentado e defendido nas práticas dos profissionais de saúde, ou seja, um valor que se expressa na forma como os profissionais respondem aos pacientes que os procuram (Mattos, 2001:48).

Tradicionalmente os serviços de saúde foram sendo organizados em torno da atenção às doenças, ou até mesmo, só para algumas doenças específicas. A demanda pela assistência médica era imperiosa, exigindo maior dedicação à sua organização, ficando as demais ações em segundo plano. Essa forma de organização tem a ver com a visão fragmentada da saúde por parte dos profissionais,como discutido no primeiro sentido, repercutindo naturalmente nas formas de organização dos serviços.

Como garantir então integralidade da atenção à saúde se, ao abordar um determinado problema de saúde de um usuário, os profissionais limitam-se ao cuidado à doença apresentada? A abordagem apenas voltada para a assistência evitaria talvez o agravamento do quadro, porém não evitaria o surgimento de outros agravos evitáveis ou até mesmo a recidiva do agravo, possuindo pouco impacto sobre o estado de saúde de uma população.

Torna-se necessário então que o serviço esteja organizado de forma que, ao abordar um usuário com essa doença, além da ação assistencial, uma série de ações deveriam ser desencadeadas passando pela busca ativa dos parceiros(as) desse usuário, como também pela realização de atividades educativas de conteúdo preventivo nos locais que o mesmo freqüenta, tais como escola, trabalho, clubes por exemplo, assim como outras atividades que visam interferir no quadro epidemiológico da doença ou na situação de risco percebida. Seria o que Kehrig (2001:164), chama de integração das ações clínicas e epidemiológicas.       Essa organização promoveria, portanto, uma nova relação entre serviços e usuários assim como entre serviços e comunidades. Indo mais além, a integralidade seria mais profundamente contemplada quando esse serviço, independentemente da procura de usuários com doenças sexualmente transmissíveis, estabelecesse como uma de suas metas a redução da incidência dessa doença na população, caso a mesma seja expressiva na sua região de saúde, distrito sanitário, município, estado ou país.

A redução dessa incidência poderia se dar através de ações de saúde não só junto aos usuários do serviço, como também na população em geral, com atividades extra muro como palestras, atividades educativas junto às comunidades, escolas, campanhas publicitárias etc, articulados inclusive com outros setores de governo.

O terceiro grupo de sentidos relacionado às políticas especiais de saúde, conforme Mattos (2001), teria a ver com a definição de políticas de saúde que estabeleçam articulação e integração entre os diferentes níveis do sistema de saúde. Algumas dessas políticas foram estruturadas pelo Ministério da Saúde através de programas especiais de âmbito nacional, onde o objetivo fundamental seria, não só, promover a integração das ações de saúde nos serviços, como também garantir a atenção contínua entre os diferentes níveis do sistema para determinadas clientelas de relevância epidemiológica.

Esse terceiro sentido é merecedor de uma atenção maior, por se tratar do direcionamento dos projetos implantados pelo Ministério que estará explicitado no 2.2 O desafio da implementação da integralidade.

Portanto, a separação entre a medicina exclusivamente curativa e as ações essencialmente preventivas sobre o ambiente e sobre hábitos de vida não parece mais ter fundamentação. A melhoria da saúde da população depende, assim, em proporções desconhecidas, da qualidade do ambiente, da prosperidade geral do país e dos serviços de saúde realizados pelo sistema de tratamento. (Contandriopoulos, 1995).

2.2- O desafio da implementação da integralidade

Devido a uma premissa fundamental – trata-se de um fenômeno social e histórico – essa realidade não pode ser vista como um processo linear. Assim a trajetória da política de saúde tem como ponto de partida uma construção de propósitos de grupos em luta, os quais, a cada momento, influenciam a conformação do sistema. Esse sistema resulta, portanto, dos embates e dos consensos e dissensos que ocorrem entre os grupos. E por ser histórico leva-se sempre em consideração a herança recebida, desde a existência de uma cultura institucional arraigada em unidades de saúde com diferentes conformações e espaços de prática, a refletirem uma determinada concepção histórica. Tudo isso, se não determina, ao menos condiciona os propósitos futuros.

Princípios como territorialidade, vínculo, continuidade, planejamento local, promoção à saúde estão cada vez mais presentes nas pautas e agendas não só dos técnicos, como também dos movimentos sociais ligados ao setor.

Atender às necessidades e aos anseios da população foi a motivação básica para a criação do Sistema Único de Saúde. No entanto há que se considerar as heranças recebidas pelo SUS, em décadas de estruturação do setor saúde, a cultura organizacional, os diversos interesses financeiros e comerciais incompatíveis com o interesse público, e uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade dos cidadãos.

As “mudanças” da atenção à saúde também pode ser vista e sentidas principalmente no foco dado a implementação dos programas de saúde. Esses programas de saúde buscam, em outras palavras, com base em prioridades, eleitas segundo critérios como: magnitude, vulnerabilidade, transcendência, combinar tecnologias e intervenções de caráter clínico-epidemiológicas calcadas em medidas de impacto, eficácia, efetividade e eficiência comprovadas. Essas ações são a parte mais visível do trabalho das unidades básicas. É inegável terem alcançado progressos, que se refletem em melhorias de determinados indicadores sanitários. Além disso, em diversos setores sociais, existe o apoio necessário à sua continuidade. Entre as ações, destacam-se os programas de combate à desnutrição e à diarréia na infância, de prevenção da Aids, de imunizações, de prevenção do câncer de mama, do aleitamento materno, do controle da hipertensão, de diabetes, etc.

Essa divisão do trabalho se dá, de um lado pela consolidação nos serviços de saúde das corporações profissionais, e por outro, no caso dos médicos, pela especialização do saber e, conseqüentemente, do trabalho em saúde. A organização parcelar do trabalho fixa os trabalhadores em uma determinada etapa do projeto terapêutico.

Há urgência de se corrigir a tendência a uma assistência exclusivamente voltada para a atenção básica, em virtude da pequena capacidade, dos municípios, de proverem os investimentos necessários para prestar serviços de assistência hospitalar, ou serviços especializados. Conclui-se, assim, haver necessidade de se construírem redes articuladas segundo planos regionais, sob risco de um processo de desintegração organizacional e da competição entre órgãos gestores e da conseqüente atomização do SUS em milhares de sistemas locais, ineficientes, iníquos e não resolutivos (Ministério da Saúde, 2001).

Como ponto inicial esta forma de organizar o sistema depende da vontade política, ao se definirem prioridades, e também de mudanças organizacionais e da forma de gestão do sistema de atenção. Em suma, os sistemas integrais de saúde deveriam atender a algumas premissas básicas, quais sejam: a primazia das ações de promoção e prevenção; a garantia de atenção nos três níveis de complexidade da assistência médica; a articulação das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação; a abordagem integral do indivíduo e famílias (Giovanella, 2000).

A forma como se organiza a sociedade e sua prática social é, por si só, determinante para a definição dos problemas de saúde e do modo de solucioná-los. Não é nenhuma surpresa, portanto, constatar-se a hegemonia de um sistema voltado para atender, quase que exclusivamente, demandas individuais, sendo a assistência médica o principal recurso tecnológico colocado à disposição dos indivíduos, em escalas de acesso progressivas e de acordo com a capacidade de compra dos diversos segmentos da população. Se a integralidade pressupõe atuar sobre os determinantes e os riscos de adoecimento, que tipo de gestão sanitária poderia superar as restrições apontadas acima?

Como proposta no campo teórico metodológico a vigilância da saúde constitui-se um esforço para integrar a atuação do setor saúde sobre as várias dimensões do processo saúde-doença, especialmente do ponto de vista da sua determinação social. A partir daí busca desenvolver novas propostas de operacionalização dos sistemas de saúde, de forma a respeitar uma visão mais totalizadora.

O primeiro desafio a ser superado refere-se à dicotomia das ações dos setores envolvidos na assistência à saúde. O modelo de vigilância da saúde pode ser considerado um eixo reestruturante da maneira de se agir em saúde. Seguindo esse modelo, os problemas de saúde passam a ser analisados e enfrentados de forma integrada, por setores que historicamente têm trabalhado de maneira dicotomizada. Consideram-se os determinantes sociais, os riscos ambientais, epidemiológicos e sanitários associados e os desdobramentos, em termos de doença. Esse novo olhar sobre a saúde leva em conta os múltiplos fatores envolvidos na gênese, no desenvolvimento e na perpetuação dos problemas. Propõe ainda o envolvimento de todos os setores inseridos naquela realidade e vê o indivíduo e a comunidade como o sujeito do processo.

A vigilância da saúde tem no princípio de territorialidade sua principal premissa. O trabalho em saúde deve estar imerso no contexto territorial. Assim consegue-se definir problemas, e um conjunto de prioridades, bem como obter os recursos para atender às necessidades de saúde da comunidade considerando cada situação específica.

O indivíduo autônomo, independente, é uma abstração ideológica, ligada a uma determinada visão de mundo. É preciso compreender que melhorar a qualidade de vida, promover a saúde de um indivíduo implica agir no contexto em que ele se insere, no espaço em que ele vive.

Para facilitar a compreensão das múltiplas dimensões da proposta da vigilância da saúde, serão abordados três níveis, quais sejam os determinantes do processo saúde-doença, os riscos e os danos à saúde. Utiliza-se esta estratégia apenas para fins didáticos, já que entender a indissociabilidade da atuação sanitária é fundamental para as mudanças propostas. Utiliza-se como referencial teórico o modelo proposto por Teixeira, Paim e Vilasbôas (1998).

Muitas de suas ações envolvem instâncias que se encontram fora do setor saúde. A promoção da saúde implica o estabelecimento de agendas públicas com a participação de diversos atores, envolvendo pessoas e comunidades para se alcançar mais saúde e uma melhor qualidade de vida.

A 1ª Conferência Internacional sobre Promoção à Saúde, realizada em Ottawa, em 1986, emitiu a Carta de Ottawa, assim definindo a promoção à saúde: A promoção à saúde consiste em proporcionar aos povos os meios necessários para melhorar sua saúde e exercer um maior controle sobre a mesma. Para alcançar um estado adequado de bem-estar físico, mental e social um indivíduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar suas aspirações, de satisfazer suas necessidades e de modificar ou adaptar-se ao meio ambiente.

Dentre muitos exemplos deste problema a superar pode-se destacar o caso da dengue. Seu ressurgimento é resultado da ocupação urbana mal planejada, da falta de saneamento, do aumento indiscriminado da produção de embalagens descartáveis e pneus, sem coleta e de destinos adequados, da degradação do meio ambiente, das condições de habitação, de hábitos de famílias e comunidades sobre a existência de focos e do modo de transmissão, da capacidade de adaptação do vetor às novas condições, etc.

A destinação de, por vezes, vultosos recursos para a contratação de “mata-mosquitos” e “fumacês” em época de epidemias está diretamente relacionado à ausência de recursos e ações sobre os riscos que as provocaram. Ao contrário, cada comunidade deveria estar sendo orientada e provida de meios para melhorar as condições sanitárias e ambientais e a reduzir os riscos de transmissão. Para isso seria imprescindível que se promovesse a consciência sanitária por meio da educação para a saúde, a intervenção sobre o lixo domiciliar, sobre a qualidade da água, do saneamento e das condições de moradia.

O terceiro nível de atuação refere-se à assistência propriamente dita. Que modelo assistencial poderia atender satisfatoriamente ao conjunto de pressupostos e desafios colocados pela integralidade? Como já foi abordado aqui, apesar de concebidos para esse fim, a existência de postos e centros de saúde não garante necessariamente essa atuação transformadora. São necessárias algumas condições prévias para que os princípios da promoção e da prevenção passem a reger o funcionamento dos serviços de saúde. Mais uma vez a vinculação das equipes ao território e a continuidade da atenção são imprescindíveis. Permitem o estabelecimento, a partir da identificação de problemas e da eleição de um conjunto de prioridades, do planejamento do trabalho em saúde.

É indispensável que o profissional tenha mais sensibilidade, escute o outro, saiba o que ele pensa, numa postura que não seja distante e impessoal. E talvez esta postura o leve a expor, clara e diretamente ao paciente, as possibilidades e os limites da intervenção através do serviço de saúde e passe a buscar, de forma criativa, novas possibilidades de superação dos problemas identificados.

Atualmente o Programa de Saúde da Família tornou-se a estratégia prioritária de reformulação do modelo assistencial da atenção básica, estando já implantadas cerca de 10.000 equipes de saúde da família no país. Esse número encontra-se em constante evolução, dado o ritmo de crescimento do total de equipes no país. Estas são, geralmente, compostas por um médico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e entre 6 e 8 agentes comunitários de saúde. Recentemente foram incluídos na equipe profissionais de saúde bucal.

A saúde da família pode, portanto, ser considerada o espaço das práticas de um novo modo de conceber o sistema de saúde. Essa nova lógica de atuação não deve se limitar à saúde da família, mas, sim, disseminar-se por todos os serviços, desde as unidades básicas até as unidades hospitalares. Outros aparelhos sociais presentes em cada local devem estar também contribuindo para essa lógica assistencial.

Deve-se buscar, nos programas de saúde coletiva, o estabelecimento de propostas de ação conjunta voltadas para solucionar problemas relevantes e particulares de cada território, agregando contribuições de diversas áreas técnicas, contribuindo assim para que as equipes locais possam estar capacitadas a tratar problemas de forma integral.

2.2.1 – Algumas considerações sobre o Programa médico de família

A nova institucionalidade da saúde tem seus fundamentos no artigo 198 da Constituição Federal de 1988, que define o Sistema Único de Saúde (SUS). Suas ações e serviços integram uma rede regionalizada e hierarquizada; constituem um sistema único, organizado, descentralizado, com direção única em cada esfera de governo, prestando atendimento integral, a partir da priorização de atividades preventivas (sem prejuízo das assistenciais) e com participação popular.

No início da década de 1990 foi criado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), pelo Ministério da Saúde. A missão do PACS era reduzir a mortalidade infantil e materna mediante oferta, às populações rurais e de periferia, de procedimentos simplificados de saúde na lógica de medicina preventiva. O objetivo era desenvolver a capacidade da população para cuidar de sua própria saúde, transmitindo informações sobre práticas preventivas, por meio de agentes comunitários (Viana & Dal Poz, 1998, p.10).

Um dos principais motivos para o PSF apresentar transformações positivas e significativas na reorganização da atenção básica, segundo Pinheiro (2001), está no fato de o programa buscar, em seus objetivos e suas metas institucionais, políticas e sociais, a centralidade de suas ações na integralidade da atenção e do cuidado à família.

Não se querem negar, com isso, a existência de obstáculos concretos na construção do SUS, sobretudo os desafios para garantir a integralidade como direito a serviços no sistema de saúde brasileiro. Porém, vêm sendo identificados avanços importantes na reorganização de serviços que apontam o acolhimento e o vínculo (Teixeira, 2003; Lopez et al., 2002; Malta, 2001; Franco et al., 1999; Merhy, 1997) como diretrizes operacionais para a materialização dos princípios do SUS – em particular a integralidade, universalização e eqüidade em saúde (Brasil, 2002; Pinheiro, 2002; Cecílio, 2001).

2.2.2 – A humanização do atendimento

O termo humanização vem sendo utilizado com freqüência no âmbito da saúde. As iniciativas identificadas com a humanização do parto e com respeito aos direitos reprodutivos das mulheres vem, há décadas, participando das pauta dos movimentos feministas em saúde. Por sua vez, a humanização da assistência a crianças faz parte de um escopo mais direcionado ao atendimento de bebes de baixo peso, internados em UTI. Alguns modelos de assistência pautados por tal principio, tais como Projetos Maternidade Segura e o Método Canguru, são amplamente apoiados pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) e considerados referencia para a rede pública.

A legitimidade da temática ganha novo status quando em maio de 2000 o Ministério da Saúde regulamenta ao Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) e a humanização é também incluída na pauta da 11a Conferencia Nacional de Saúde realizada em dezembro do mesmo ano. O PNHAH constitui uma política ministerial bastante singular se comparada a outras do setor, pois se destina promover uma nova cultura de atendimento a saúde (MS, 2000) no Brasil. O aprimorar as relações entre profissionais, entre usuários/profissionais (campo das interações face-a-face) e entre hospitais e comunidade (campo das interações sócio-comunitárias), visando a melhoria da qualidade e a eficácia dos serviços prestados por estas instituições (MS, 2000). Atualmente o Programa foi substituído por uma perspectiva transversal, constituindo uma política de assistência e não mais um programa especifico (provisoriamente intitulada Humaniza SUS agora QualiSUS).

Como ainda não são consensuais os contornos teóricos e mesmo operacionais de que se convencionou designar como humanização, sua abrangência e aplicabilidade não estão inteiramente demarcadas. Considerando a organização e estrutura física das instituições de saúde da rede pública, a formação biomédica, as relações de trabalho e sua lógica de produção, haveria espaço para mudanças estruturais e para a implementação de novos conceitos e práticas, voltados para a humanização da assistência.

A proposta de humanização, ao sugerir a substituição das formas de violência simbólica constituintes do modelo de assistência hospitalar, por um modelo centrado na possibilidade de comunicação e diálogo entre usuários, profissionais e gestores, busca instituir uma “nova cultura de atendimento”.

O Programa de Humanização do atendimento discute a necessidade de melhorar a qualidade dos serviços prestados. Neste sentido, a humanização é vista como a capacidade de oferecer atendimento de qualidade, articulando os avanços tecnológicos com o bom relacionamento. O Programa destaca também a importância da conjunção do binômio “tecnologia” e o “fator humano e de relacionamento”. No entanto, apesar da importância dessa tecnologia para constituir a qualidade do sistema, o “fator humano” é considerado o instrumento mais estratégico pelo documento do PNHAH.

Positivamente, as idéias de humanização como antítese da violência e da incomunicabilidade reforçam a posição estratégica das ações centradas na ética, no diálogo e na negociação dos sentidos e rumos da produção de cuidados em saúde e a efetivação na prática da integralidade.

Considerações finais

A situação internacional exige um posicionamento cada vez mais definido quanto à exclusão social. Em particular, sobressai a questão do acesso aos bens e serviços de saúde; a qualidade, a eqüidade e a ética nas ações de saúde, sua distribuição e suporte financeiro. As perspectivas do agravamento da crise do sistema financeiro internacional e seus reflexos na área social em geral e da saúde em particular têm sido motivo de preocupação de diversos autores. Em particular autores como Giovanni Berlinguer, editor da revista Qualità/Equità (Berlinguer, 1996) e autor de artigo neste Dossiê Saúde (Berlinguer, 1999).

A chamada área social no Brasil, com destaque para a área da saúde constitui-se hoje o terreno mais conflitivo e exposto da sociedade brasileira, na medida em que é particularmente sensível às condições econômicas de restrição financeira impostas pelas políticas de ajuste econômicas também implantadas no país. É possível observar que os “velhos” problemas referentes à situação social e de saúde se agravaram com o aumento absoluto da parcela da população que se encontra em situação de pobreza bem como se geraram “novos” problemas, sobretudo pelo desemprego e pela precariedade do trabalho, o que configura um quadro de uma enorme perversidade e complexidade, acompanhado de um terrível incremento das desigualdades sociais e econômicas. A este quadro se agrega, ainda, uma situação de desmonte do Estado brasileiro, o que tem levado a uma crescente desresponsabilização do governo federal das suas atribuições no terreno social.

Nada do que se discute no âmbito da saúde brasileira p style=”text-align: justify;”continua mais atual do que o desafio que se coloca para a presente e as futuras gerações: tornar concreto, no quotidiano da vida dos cidadãos, os princípios que motivaram a Reforma Sanitária e o Sistema Único de Saúde.

A integralidade da atenção à saúde, em suas ações de promoção, prevenção e assistência poderá, assim, representar um novo modo de “andar na vida”, numa perspectiva que coloca o usuário como sujeito de sua própria história.

A verificação das dimensões físicas do acesso, ou seja, da existência de recursos capazes de responder a demanda, dá também uma idéia das condições estruturais para que a integralidade possa ocorrer. Um exemplo seria um senhor que foi atendido no posto de saúde mais próximo de sua casa e sendo encaminhado para um atendimento com um médico especialista, tendo que esperar alguns meses para conseguir a consulta com esse especialista.  Havendo problemas na referência para especialidades, a continuidade tornava-se também difícil, e a qualidade prejudicada como um todo.

Avaliar conjuntamente o acesso e a integralidade exige esforços suplementares em sua operacionalização com escolha de informações que sejam viáveis de serem coletadas, válidas, mas não numerosas.

Traduzindo-se em uma efetiva mudança na relação de poder técnico-usuário, evidenciando o ser social, com vida plena e digna como expressão de seu direito.

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